因为周一约了北大人民医院的北京某三甲医院男科主任医师医生做肉毒素注射（主要目的减少回缩）因此查了一些相关文献，同步分享给大家。
肉毒素（Botulinum Toxin）在泌尿生殖系统，特别是与阴茎相关的问题上，展现出多种潜在的应用，其中包括对阴茎疲软长度或阴茎长度的影响。根据现有的研究证据，肉毒素的应用主要集中在缓解阴茎回缩、治疗佩罗尼氏病以及对阴茎勃起功能相关的问题，而非直接增加阴茎的实际长度。
肉毒素在临床上已知的一些应用：
1. 缓解阴茎回缩对疲软长度的改善
阴茎回缩是指阴茎在疲软状态下，由于提睾肌（dartos muscle）的收缩而出现的长度缩短现象。这种情况在寒冷、压力或运动时尤为明显，尽管勃起时长度正常，但仍可能导致患者感到尴尬和不满1。
一项初步研究旨在评估肉毒素A（Botox）注射到提睾肌中，以诱导肌肉松弛，从而缓解阴茎回缩的潜在效果。该研究纳入了10名患者，他们主要抱怨阴茎在疲软状态下过短，尽管在勃起和拉伸状态下长度正常且令人满意。研究人员向提睾肌注射了100单位的Botox。
研究结果显示，70%（10名患者中的7名）的患者主观报告阴茎回缩的频率和幅度有所下降，同时疲软长度也有所改善。尽管临床测量结果没有主观报告那么显著，但也显示出改善，主要体现在回缩减少而非长度增加。研究期间未报告任何副作用。然而，这种改善效果在第6个月时完全消退1。
这项研究的结论是，肉毒素A注射到提睾肌中可能对暂时性减少阴茎回缩的频率和幅度具有潜在效果。这意味着肉毒素通过放松提睾肌，可以减轻导致阴茎在疲软状态下显得更短的肌肉收缩，从而在视觉上或主观感受上改善疲软长度1。但需要注意的是，这种效果是暂时的，并且主要通过减少回缩来实现，而非实际的组织增长。
2. 肉毒素在佩罗尼氏病治疗中的作用
佩罗尼氏病（Peyronie's disease, PD）是一种以阴茎畸形、疼痛和可能伴随勃起功能障碍为特征的疾病。针对佩罗尼氏病的治疗，有多种局部和腔内干预措施，其中包括肉毒素注射4。
一项叙述性综述评估了针对佩罗尼氏病的现有腔内/局部干预措施，包括胶原酶（CCH）、干扰素、富血小板血浆（PRP）、透明质酸、肉毒素、干细胞、体外冲击波疗法（ESWT）和牵引疗法等。该综述旨在为临床医生提供关于这些治疗方案有效性和安全性谱的深入理解，评估它们对阴茎弯曲、长度改善以及患者报告症状和结果的影响4。
该综述指出，尽管佩罗尼氏病仍然是泌尿科医生面临的一个挑战，但评估的最佳选择是腔内注射CCH和阴茎牵引装置，单独使用或联合使用4。这意味着在目前对佩罗尼氏病的治疗中，肉毒素虽然被提及作为一种干预手段，但并非被认为是“最佳选择”之一，至少与CCH和牵引装置相比。
对于肉毒素在佩罗尼氏病中是否能直接改善阴茎长度，证据目前并不明确。肉毒素在PD中的潜在作用可能更多地体现在缓解疼痛或改善组织弹性方面，而不是直接增加长度。佩罗尼氏病引起的阴茎弯曲和长度损失通常是由于纤维斑块形成导致，肉毒素可能通过影响局部肌肉或神经活动来间接发挥作用，但其对长度改善的具体效果需要更深入的研究来证实。
3. 其他相关泌尿系统应用对理解阴茎长度影响的启示
尽管以下研究并非直接针对阴茎疲软长度或阴茎长度，但它们展示了肉毒素在泌尿生殖系统中的其他应用，有助于理解肉毒素的作用机制，从而间接推断其对阴茎长度的潜在影响范围。
慢性前列腺疼痛： 一项研究探讨了通过经尿道括约肌周围注射A型肉毒素（BTX）治疗慢性前列腺疼痛的方案。研究发现，所有慢性前列腺疼痛患者都存在病理性盆底压痛、盆底肌肉自主控制不足、尿道超敏/痛觉过敏和尿道肌肉过度活跃。注射BTX后，患者的盆底肌肉无力，前列腺疼痛和尿道超敏/痛觉过敏得到缓解。客观上观察到肉毒素导致的功能性尿道长度、尿道括约肌闭合压力下降，残余尿量减少，以及最大和平均尿流率增加3。
启示： 这项研究表明，肉毒素可以通过阻断乙酰胆碱释放来削弱尿道括约肌肌肉，从而缓解疼痛并改善症状。虽然这里提到了“功能性尿道长度下降”，但这是因为括约肌放松导致，与阴茎的整体长度（尤其是疲软长度）是不同的概念。然而，它提示了肉毒素通过肌肉松弛来改变器官功能和形态的可能性。
尿道狭窄： 一项初步研究评估了肉毒素（Masport）注射在内镜下尿道切开术后对球部尿道狭窄患者的改善效果，旨在减少尿道狭窄的复发。研究结果显示，结合内镜下尿道切开术与病灶内注射Masport的治疗组，其无复发生存期优于单独进行内镜下尿道切开术的对照组。Masport组在EuroQol视觉模拟量表（EQ-VAS）、国际前列腺症状评分（IPSS）和最大尿流率（Q-max）方面的平均评分改善也显著优于生理盐水组2。
启示： 肉毒素在这里的作用是改善尿道狭窄的预后，可能通过放松局部平滑肌或减少瘢痕组织增生来实现。这再次强调了肉毒素通过肌肉松弛来改善生理功能的能力，但与直接影响阴茎疲软长度或实际长度的概念仍有区别。
本节的参考文献：
1.Botulinum toxin a (Botox) for relieving penile retraction.
2.The Effect of Botulinum Toxin (Masport) Injection Following Internal Urethrotomy of Bulbar Urethral Stricture: A Pilot Study.
3.Perisphincteric injection of botulinum toxin type A. A treatment option for patients with chronic prostatic pain?
肉毒杆菌神经毒素（BoNT）已成为一种有前景的勃起功能障碍（ED）潜在治疗方法，尤其是在患者对5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5-Is）或其他标准药物治疗反应不足的情况下123。本综合分析将深入探讨BoNT，特别是incobotulinumtoxinA（Xeomin）治疗难治性ED的安全性和有效性，参考包括随机对照试验和病例系列在内的各种研究结果。
勃起功能障碍及当前治疗方法背景：
勃起功能障碍是一种常见病症，其特征是持续无法实现或维持足以进行满意性行为的勃起。虽然PDE5-Is通常是一线药物治疗，但约30%的受影响男性仅使用这些药物无法获得足够改善，导致被归类为“难治性ED”或对PDE5-Is难治的ED123。对于这些患者，迫切需要替代或附加疗法。前列腺素E1（PGE1）海绵体内注射（ICIs）是另一种标准药物治疗，但与PDE5-Is一样，一些患者可能仍反应不足2。
肉毒杆菌神经毒素在勃起功能障碍中的作用机制：
BoNT改善ED的确切机制仍在研究中，但据信涉及其抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱释放的能力，从而导致肌肉松弛。在ED的背景下，这种松弛可能会影响阴茎血管系统内的平滑肌细胞，潜在地改善血流并促进勃起。研究表明，海绵体内注射BoNT-A可通过改善阴茎血流动力学来减轻反应不足者的ED23。
海绵体内注射肉毒杆菌神经毒素的安全性：
多项研究一致证明，海绵体内注射BoNT-A治疗ED具有良好的安全性123。
IncobotulinumtoxinA（Xeomin）：一项双盲、安慰剂对照、多中心随机2期试验研究了100 U的incobotulinumtoxinA与100 mg西地那非联合使用，发现该治疗是安全的1。同样，一项将100 U的incobotulinumtoxinA作为附加疗法的病例系列报告称其安全，仅有少数轻度不良事件2。该病例系列中最常报告的副作用是注射期间轻度阴茎疼痛，66名男性中只有3人受影响2。
BoNT-A（一般情况）：一项涉及70名对PDE5Is难治的ED患者的随机对照试验也得出结论，BoNT-A作为一种潜在治疗方法是安全的3。虽然并非所有摘要都广泛详细地描述了除阴茎疼痛之外的特定不良事件，但一致报告的“良好”或总体安全情况表明，严重或频繁的副作用不是主要问题。
需要注意的是，虽然安全性情况似乎良好，但一些研究中的局限性，如incobotulinumtoxinA注射后阴茎脚夹闭不一致，突出了未来试验中需要改进的方面，以确保最佳安全性和有效性1。
海绵体内注射肉毒杆菌神经毒素的有效性：
BoNT治疗ED的有效性，特别是对PDE5-Is难治的患者，情况更为复杂，一些研究显示出积极结果，而另一些则表明需要进一步有力证据。
早期证据和病例系列（积极迹象）：
一项病例系列：分析了66名难治性ED男性的数据，这些男性接受了单次或重复100 U的incobotulinumtoxinA海绵体内注射，作为PDE5-Is或PGE1 ICIs的附加疗法，提供了有效性的初步证据2。反应率定义为国际勃起功能指数-勃起功能（IIEF-EF）领域得分增加≥最小临床重要差异，为52%2。注射后中位反应时间为43.5天（第1-3四分位数：34-71天）2。该研究还发现，ED病因（脊髓损伤除外）和严重程度不影响有效性，对首次注射的临床显著反应预测了对第二次注射的需求（OR = 5.6，95%，CI 1.6-19.4）2。这些发现支持开展多中心随机临床试验2。
另一项随机对照试验：涉及70名对PDE5-Is难治的ED患者，评估了2 ml盐水中100单位BoNT-A单次海绵体内注射与接受2 ml盐水的安慰剂组相比的安全性和有效性3。该研究报告了治疗组在几个关键指标上有统计学显著改善：
治疗后2周：与对照组相比，平均勃起硬度评分（EHS）、收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV）和总体评估问卷（GAQ-Q1）阳性反应者有显著改善（p
治疗后6周和12周：与对照组相比，男性性健康量表（SHIM）评分、性体验概况（SEP）-Q2（插入能力）和GAQ-Q1&Q2阳性反应者有统计学显著改善3。
SHIM的具体改善：在6周时，治疗组的平均SHIM评分提高了5分（从基线时的5.4±1.7提高到±5.9），而安慰剂组没有改善3。
插入能力：在6周时，治疗组中有18名患者（53%）能够实现足够坚硬的勃起以进行阴道插入，而对照组中只有1名患者3。
该试验的作者：得出结论，BoNT-A作为PDE5I治疗难治的ED的潜在治疗方法是有效的3。
随机对照试验（结果有细微差别）：
最近一项双盲、安慰剂对照、多中心随机2期试验：研究了100 U的incobotulinumtoxinA与按需服用100 mg西地那非联合使用，用于对按需服用100 mg西地那非反应不足的ED男性1。该研究纳入了165名随机患者（平均年龄：60.1岁，按需服用100 mg西地那非时的平均IIEF-EF：11.1）1。
主要结局指标是3个月时IIEF-EF评分的平均变化以及对SEP-Q2（插入能力）和SEP-Q3（维持勃起以成功性交的能力）的“是”反应比例1。
意向性分析（ITT）：ITT分析包括所有随机患者，无论治疗依从性如何，结果显示3个月时100 U的incobotulinumtoxinA与100 mg西地那非联合使用时，IIEF-EF评分没有显著改善1。虽然100 U的incobotulinumtoxinA确实改善了插入（SEP-Q2）和勃起维持（SEP-Q3），但这些改善没有统计学意义1。全病例分析和符合方案分析进一步证实了这些发现1。
依从性和有效性潜力：有趣的是，对100%依从100 mg西地那非的调整分析显示出显著的交互作用（P = 0.032），表明完全依从的患者IIEF-EF改善更大1。这一发现暗示了两种治疗按规定持续使用时可能存在协同效应。
该特定试验的结论：尽管ITT有效性结果为阴性，但该研究证明了海绵体内注射BTX/A的安全性1。作者根据ITT分析得出结论，“尚无有力证据支持其用于治疗ED”，但也表示结果“提出了关于其与PDE5-Is联合使用的潜在作用的假设，值得进一步研究”1。
本节的参考文献：
1.Efficacy and safety of intracavernosal incobotulinumtoxinA (Xeomin) as add-on therapy to sildenafil for the treatment of erectile dysfunction insufficiently responsive to phosphodiesterase type 5 inhibitors.
2.Effectiveness and Safety of Intracavernosal IncobotulinumtoxinA (Xeomin) 100 U as an Add-on Therapy to Standard Pharmacological Treatment for Difficult-to-Treat Erectile Dysfunction: A Case Series.
3.Safety and efficacy of botulinum neurotoxin in the treatment of erectile dysfunction refractory to phosphodiesterase inhibitors: Results of a randomized controlled trial.